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      2020年4月30日晚上近24時(shí),，位于揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)某村的揭西縣五經(jīng)富某磚廠發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成1人死亡,，無(wú)其他人員受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失約68.18萬(wàn)元。

       依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）規(guī)定,，5月1日,，揭西縣人民政府成立了五經(jīng)富鎮(zhèn)“4?30”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī),、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,，認(rèn)真負(fù)責(zé)開展事故調(diào)查工作,。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓(xùn),，提出了事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

       一、基本情況

     （一）事故單位基本情況

      事發(fā)單位位于五經(jīng)富鎮(zhèn)某村的揭西縣五經(jīng)富某磚廠,，經(jīng)營(yíng)范圍：制造蒸壓磚,。

     （二）事故死亡人員情況

      王某亮，男,，布依族,，貴州省羅甸縣邊陽(yáng)鎮(zhèn)人，系工人,，在事故中因機(jī)械傷害死亡,。

       二、事故經(jīng)過(guò)和處置情況

      （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

       2020年4月30日晚上6時(shí)開始,，王某亮,、王某媛（王某亮的妻子）,、林某明、李某勤,、吳某輝,、曾某鑫6人在五經(jīng)富鎮(zhèn)某村揭西縣五經(jīng)富某磚廠作業(yè)。王某亮,、王某媛,、林某明、李某勤4人在一樓上班,，分別管理2臺(tái)壓磚機(jī),，曾某鑫在二樓負(fù)責(zé)磚塊生產(chǎn)原料補(bǔ)給，吳某輝在一樓負(fù)責(zé)回“空板”（存放運(yùn)送磚頭的雙軌平板車）,。林某明,、李某勤事發(fā)當(dāng)晚比較早就完成了當(dāng)天的工作任務(wù)，提前關(guān)機(jī)下班,，事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng),。

       4月30日晚臨近下班前，王某亮正在第4臺(tái)（從里往外排序）制磚機(jī)前打掃衛(wèi)生,，準(zhǔn)備收工下班時(shí),，爬上“碼磚機(jī)”（抱送磚頭的機(jī)械）的機(jī)器支撐門架（支架一側(cè)是制磚機(jī)，另一側(cè)是碼磚機(jī)）,，頭部通過(guò)門架伸向“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂工作區(qū)域,，被往復(fù)運(yùn)動(dòng)的機(jī)械臂擠壓，碰撞到機(jī)器支架,，導(dǎo)致頭部受傷仰面倒地,，血流不止。

       事發(fā)后,，吳某輝第一個(gè)發(fā)現(xiàn)王某亮仰面躺倒在地，頭部流血,，于是迅速大呼王某媛,，曾某鑫在二樓聽到呼叫后，立即趕到一樓查看,，并撥打120急救電話,。黃某山在門衛(wèi)處聽到呼叫趕來(lái)，吳某輝拿了一件比較干凈的衣服包扎在王某亮的頭部,。因王某亮傷勢(shì)嚴(yán)重,，未等120救護(hù)車到廠，吳某輝直接開車,，黃某山,、王某媛陪同自行送王某亮前往揭西縣中醫(yī)院搶救,。到達(dá)醫(yī)院后醫(yī)務(wù)人員立即對(duì)王某亮進(jìn)行搶救，2020年5月1日0時(shí)20分,，王某亮經(jīng)搶救無(wú)效死亡,。

     （二）事故處置情況

       事故發(fā)生后，曾某鑫撥打120急救電話,，黃某山撥打經(jīng)營(yíng)者（主要負(fù)責(zé)人）曾某忠電話,，吳某輝撥打投資人吳某獅電話。隨后吳某輝,、黃某山,、王某媛送王某亮前往揭西縣中醫(yī)院搶救。曾某忠和吳某獅接報(bào)后迅速趕往揭西縣中醫(yī)院,，處理相關(guān)事宜,。五經(jīng)富鎮(zhèn)某村接到曾某忠報(bào)告后迅速上報(bào)五經(jīng)富鎮(zhèn)政府。五經(jīng)富鎮(zhèn)政府隨后上報(bào)縣委辦,、縣政府辦,、縣應(yīng)急管理局。

       縣應(yīng)急管理局接到五經(jīng)富鎮(zhèn)政府《關(guān)于五經(jīng)富鎮(zhèn)某村某磚廠員工傷亡事故的情況匯報(bào)》后立即向市應(yīng)急管理局,、縣委辦,、縣政府辦匯報(bào)，并會(huì)同五經(jīng)富鎮(zhèn)政府,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局,、縣工信科技局、五經(jīng)富派出所工作人員立即趕赴事故發(fā)生地,，開展事故救援處置和調(diào)查相關(guān)工作,。揭西縣公安局五經(jīng)富派出所于2020年5月11日制作了《現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查筆錄》。廣東省揭西縣公安司法鑒定中心于2020年5月13日出具了《鑒定文書》,，死者王某亮死亡原因符合擠壓致重度顱腦損傷死亡,。

       在縣有關(guān)部門和五經(jīng)富鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府的協(xié)調(diào)下,，事故善后工作得到妥善解決,，揭西縣五經(jīng)富某磚廠與死者家屬達(dá)成事故補(bǔ)償協(xié)議，2020年5月8日雙方簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》,，揭西縣五經(jīng)富某磚廠賠償死者王某亮家屬人民幣共計(jì)681800元,。5月9日死者王某亮遺體在揭西縣殯儀館火化。事故善后處置完畢,，社會(huì)面平穩(wěn),。

        三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人（王某亮）死亡，無(wú)其他人員受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失68.18萬(wàn)元,。

        四、事故原因和性質(zhì)

      （一）事故原因

       1,、王某亮,，某磚廠工人，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè),，對(duì)機(jī)械傷害的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí),、分析和判斷能力不足，在全自動(dòng)垛機(jī)（俗稱“碼磚機(jī)”）作業(yè)時(shí),，頭部通過(guò)機(jī)器支撐門架,，伸向“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂工作區(qū)域，被往復(fù)運(yùn)動(dòng)的機(jī)械臂擠壓受傷造成死亡,。

       2,、揭西縣五經(jīng)富某磚廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè),；未如實(shí)告知工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施,；未按規(guī)定認(rèn)真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，未能發(fā)現(xiàn)機(jī)器設(shè)備工藝存在安全缺陷,，未能發(fā)現(xiàn)王某亮頭部通過(guò)機(jī)器支撐門架,，伸向“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂工作區(qū)域的不安全行為。

       3,、揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)人民政府未能認(rèn)真落實(shí)縣委,、縣政府工作部署，對(duì)行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不到位,，未能督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任,，屬地監(jiān)管落實(shí)不到位。

       4,、五經(jīng)富鎮(zhèn)某村民委員會(huì)未能認(rèn)真落實(shí)鎮(zhèn)委,、鎮(zhèn)政府的工作部署，對(duì)本村區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在事故隱患沒有及時(shí)向當(dāng)?shù)厝嗣裾蛘哂嘘P(guān)部門報(bào)告,，工作存在薄弱環(huán)節(jié),。

      （二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)“4?30”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

        五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

       （一）王某亮未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗,，對(duì)機(jī)械傷害的安全防范能力不足,，不慎被“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂擠壓受傷造成死亡，直接導(dǎo)致事故發(fā)生,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，因其已在事故中死亡,，建議不再追究其責(zé)任。

      （二）揭西縣五經(jīng)富某磚廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè),；未如實(shí)告知工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施；未按規(guī)定認(rèn)真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理,，未能發(fā)現(xiàn)機(jī)器設(shè)備工藝存在安全缺陷,，未能發(fā)現(xiàn)王某亮頭部通過(guò)機(jī)器支撐門架，伸向“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂工作區(qū)域的不安全行為,。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。建議經(jīng)營(yíng)者曾某忠、吳某獅由公安機(jī)關(guān)立案查處,。

      （三）建議責(zé)成五經(jīng)富鎮(zhèn)人民政府向揭西縣人民政府作深刻書面檢討,。由縣安委會(huì)對(duì)五經(jīng)富鎮(zhèn)政府相關(guān)人員作出提醒談話。

      （四）建議責(zé)成五經(jīng)富鎮(zhèn)某村民委員會(huì)向五經(jīng)富鎮(zhèn)人民政府作深刻書面檢查,。由五經(jīng)富鎮(zhèn)政府對(duì)某村相關(guān)人員作出提醒談話,。

       六、事故防范和整改措施

      （一）揭西縣五經(jīng)富某磚廠要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),，全面落實(shí)安全防護(hù)措施。對(duì)有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)設(shè)置明顯的安全警示,、標(biāo)志,；對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知交底、警示預(yù)防,，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理,，全面消除安全隱患。

      （二）五經(jīng)富鎮(zhèn)人民政府要按照《揭西縣安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)領(lǐng)域六大專項(xiàng)整治方案的通知》（揭西安委〔2020〕1號(hào)）和《揭西縣落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任整治工作方案》文件要求,，落實(shí)屬地管理工作職責(zé),，切實(shí)提高站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng),，細(xì)化工作措施,，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)集中整治工作，確保工作成效,。

       （三）五經(jīng)富鎮(zhèn)政府要廣泛宣傳發(fā)動(dòng),，深入開展安全生產(chǎn)宣傳活動(dòng)，提高人民群眾和外來(lái)務(wù)工人員的安全意識(shí),，落實(shí)安全防范措施,，杜絕類似事故發(fā)生。

       （四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)單位要深刻吸取揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)“4?30”機(jī)械傷害生產(chǎn)安全事故教訓(xùn),，舉一反三,，加大對(duì)工貿(mào)行業(yè)臨邊作業(yè)、機(jī)械傷害,、有限空間,、動(dòng)火作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的指導(dǎo)宣傳力度；施工單位要加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí),。

                                                                                                                                                 揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)“4?30”事故調(diào)查組