貧血是血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，顯著增加心血管事件及死亡風(fēng)險，嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量和生存。

正確診斷血液透析患者貧血的病因，規(guī)范評估與監(jiān)測合理使用抗貧血藥物治療是血液透析患者貧血治療的重要內(nèi)容。

貧血病因：

①內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素缺乏

②鐵缺乏

③微炎癥狀態(tài)

④尿毒癥毒素

⑤繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

⑥透析不充分

⑦血液透析失血

⑧合并其他疾病引起的貧血

貧血診斷：

明確貧血是否存在：  血紅蛋白Hb   診斷貧血應(yīng)考慮患者年齡,種族，居住地的海拔高度對Hb的影響  

1.年齡＞15歲非妊娠女性血紅蛋白(Hb)＜120g/L、

2.妊娠女性Hb＜110g/L、

3.男性Hb＜130g/L

貧血監(jiān)測：

(1)血液常規(guī)：包括血紅蛋白、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計數(shù)、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、白細(xì)胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)等。

(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)

(3)鐵狀態(tài)指標(biāo)： ①鐵儲備：血清鐵蛋白濃度 ②可利用鐵：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、低色素紅細(xì)胞百分比、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量等檢測。

(4)血清超敏C反應(yīng)蛋白：評估炎癥情況。

(5)未能明確貧血病因者，應(yīng)行維生素 、葉酸、便隱血、骨髓穿刺等檢查，以除外相關(guān)疾病。

血常規(guī)

血液透析患者貧血的治療靶目標(biāo)

（1）血紅蛋白      建議 Hb≥110g/L，但不超過 130g/L         依據(jù)患者年齡、透析方式、生理需求及并發(fā)癥情況              進行藥物劑  量的個體化調(diào)整。

（2） 鐵狀態(tài)     SF>200ug/L，并且 TSAT>20%              或者 CHr>29pg/紅細(xì)胞和/或    sTFR/longferritin比值≤2   建議維持SF200~500ug/L，TSAT20%~50%。

紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）的治療時機

血紅蛋白< 100g/L時開始ESAs治療避免其血紅蛋白降至90g/L以下

血液透析患者 血紅蛋白≥100g/L的部分血液透析患者 ，應(yīng)個體化紅細(xì)胞生成刺激劑治療以改善其生活質(zhì)量

用藥途徑

接受血液濾過或血液透析治療的患者應(yīng)靜脈或者皮下注射給藥

紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）低反應(yīng)的常見病因

紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）低反應(yīng)的病因

透析不充分 、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、 慢性失血、 溶血 、維生素B12和葉酸缺乏、 實體或血液系統(tǒng)惡性腫瘤、骨髓增生不良綜合征、 血紅蛋白病、 鋁中毒、 甲狀腺功能減退 、使用ACEI/ARB、 紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

使用紅細(xì)胞生成刺激劑的注意事項

（1）提前糾正     

在紅細(xì)胞生成刺激劑治療前應(yīng)糾正引起貧血的可逆因素  如鐵缺乏、感染、微炎癥狀態(tài)等

（2）權(quán)衡利弊      

應(yīng)權(quán)衡ESAs治療的利弊風(fēng)險ESAs 治療減少輸血，糾正貧血癥狀，但增加卒中、血管通路失功、高血壓等風(fēng)險

（3）謹(jǐn)慎治療     

既往患有惡性腫瘤或腦卒中的患者,以治愈腫瘤治療目標(biāo)的活動性腫瘤患者應(yīng)用ESAs治療時需謹(jǐn)慎 （4) ESAs不良反應(yīng)    高血壓、頭痛、皮膚瘙癢及皮疹、惡心嘔吐、 血液透析血關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、管通路血栓眩暈及血栓栓塞性疾病等

貧血治療鐵劑的應(yīng)用

給藥途徑  血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈鐵劑 鐵狀態(tài)評估結(jié)果顯示缺鐵不顯著的患者 可口服補充鐵劑

鐵劑治療的適應(yīng)癥

鐵劑治療時，首先需要

鐵劑可避免或減少輸血   

減少ESAs使用劑量和改善貧血癥狀 但可能會引起嚴(yán)重急性反應(yīng)等風(fēng)險

鐵劑治療方案

●口服補鐵    

200mg/d 1~3個月評估鐵狀態(tài)

●靜脈補鐵

▲ 周期性靜脈鐵劑治療    

采用單次大劑量或多次小劑量靜脈鐵劑的補充方式  每療程補充靜脈鐵劑總量為1000mg  治療后若TSAT≤30%和SF≤500ug/L 可重復(fù)上述療程

▲ 維持性靜脈鐵劑治療   

當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后根據(jù)血紅蛋白水平、鐵劑治療反應(yīng)  ESAs用量治療反應(yīng) 應(yīng)每1~2周給予100mg靜脈鐵劑

使用鐵劑的注意事項

1、過敏反應(yīng)  使用靜脈鐵劑會出現(xiàn)過敏樣癥狀 首次使用靜脈鐵劑時 必須按照產(chǎn)品說明書的要求操作 輸注鐵劑后的 60min 嚴(yán)密監(jiān)測 需配備心肺復(fù)蘇設(shè)備(包括藥物) 以及人員培訓(xùn)以評估和處理鐵劑的不良反應(yīng)

2、急性活動性感染時避免輸注靜脈鐵劑

3、靜脈鐵劑治療期間應(yīng)監(jiān)測鐵狀態(tài)，避免出現(xiàn)鐵過載

貧血患者的輸血治療

輸血治療原則：

● 避免輸注   

1.在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，以減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險

2.擬行器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險輸血適應(yīng)證。

● 輸血的相關(guān)風(fēng)險

發(fā)熱反應(yīng)、 溶血反應(yīng) 、過敏反應(yīng)、 輸血相關(guān)的急性肺損傷、枸櫞酸鹽中毒 、高鉀血癥、 移植物抗宿主病 、病毒傳播

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