在進(jìn)行血液透析治療的過程當(dāng)中，高血壓是一種較為常見的并發(fā)癥。可導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生，造成血液透析治療的中斷，嚴(yán)重的可引發(fā)高血壓腦病降低患者預(yù)后生活質(zhì)量甚至危及患者生命 。

一、血液透析患者高血壓的分類和定義

高血壓是血液透析患者最常見的并發(fā)癥。血液透析患者高血壓包括：

透析高血壓：透析過程中平均動(dòng)脈壓較透析前升高15mmHg以上；透析間期高血壓：非透析日血壓符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（居家自測(cè)血壓連續(xù)6個(gè)非透析日早晨和夜間平均BP≥135/85mmHg，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓非透析日24h平均BP≥130/80mmHg，非透析日診室BP≥13、40/90mmHg

二、高血壓發(fā)生原因 

1.慢性腎功能衰竭時(shí)，由于腎臟排鈉、水功能降低,可出現(xiàn)鈉、水潴留,從而引起血容量增加和心輸出量增多，導(dǎo)致血壓升高。

2.腎素分泌增多，慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈硬化引起的慢性腎功能衰竭常伴有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高，而醛固酮分泌增多又可導(dǎo)致鈉、水潴留，因而引起血壓升高。

3.透析患者因懼怕服降壓藥導(dǎo)致血壓降得過低無法完成透析而不敢服用長(zhǎng)效降壓藥，另外某些患者服用降壓藥后但會(huì)隨著透析而被排出體外導(dǎo)致血壓升高。

4.透析患者由于對(duì)透析相關(guān)知識(shí)以及治療安全性缺乏了解、穿刺疼痛而產(chǎn)生緊張恐懼焦慮心理,長(zhǎng)期透析患者依賴透析生存,不能正常生活和工作,產(chǎn)生負(fù)面心理也會(huì)使血壓升高。

三、透析中高血壓的預(yù)防護(hù)理 

01  脫水盡量達(dá)到干體重

這是控制血壓高的主要措施之一。

02  控制鈉鹽和水分的攝入

這是控制高血壓最最重要、最有效的措施。對(duì)血透頑固性高血壓患者猶為重要。在鹽和水分的攝入中尤其要限制鹽(低于100mmol/day),只有鹽的攝入減少,患者才會(huì)自覺減少水的攝入。

Tips:對(duì)于每周透析2次的患者:無尿者每日食鹽3g、飲水量100mL以內(nèi);少尿者每日食鹽4g、飲水量200mL以內(nèi);尿量在500mL以上者,每日食鹽量5～6g,飲水量400mL以內(nèi)。對(duì)于每周透析3次的患者:無尿患者每日食鹽量5g、飲水量200mL以內(nèi)；尿患者每日食鹽量6g、飲水量400mL以內(nèi)。

03  藥物護(hù)理

提倡早晨6點(diǎn)左右給予降血壓作用較快的藥物:尼群地平、硝苯吡啶,以降低高血壓的晨峰;或?qū)ρ负蟪Ｒ?guī)高血壓者，血透開始后即含化硝苯吡啶，以降低高血壓水平。

04  血透方式的選擇

低鈉透析

在維持性透析患者中80%為容量性高血壓，水鈉潴留是主要原因，透析液中鈉的濃度影響透析者血清鈉的濃度，采用指數(shù)衰減透析液鈉濃度對(duì)反復(fù)發(fā)生透析相關(guān)性高血壓患者進(jìn)行干預(yù)，通過降低血鈉濃度，控制血管活性物質(zhì)的釋放及腎素血管緊張素系統(tǒng)，達(dá)到降壓目的。Na濃度,最好在134～ 136mmol/L,最高不能超過138mmol/L。

低鈣透析

不同的鈣離子濃度透析液，對(duì)血液透析患者的血壓及鈣平衡有不同的影響，降低透析液鈣濃度相對(duì)減少了機(jī)體的鈣負(fù)荷，可以明顯降低血壓，減少高血壓的發(fā)生率，有利于血液透析相關(guān)性難治性高血壓的控制。可以考慮使用 1.25mmoL/L鈣離子濃度透析液

對(duì)于用碳酸鹽透析引起的高血壓可改為醋酸鹽透析。

血液透析濾過

對(duì)于難治性高血壓患者，血液透析濾過治療為其首選的治療方法，其可取得一定的療效，在血液透析濾過治療期間實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者的疾病治療及機(jī)體康復(fù)有著重要的意義。另外做血液濾過的患者血壓平均比之前降了 30mmHg，而做普通血液透析的患者堅(jiān)持服用降壓藥，血壓依然沒有下降，血液透析濾過對(duì)于治療血透中的難治性高血壓有很好的效果，值得臨床推薦。

高通量血液透析

與低通量相比，高通量透析可以降低CRP、IL-6、TNF-a水平，改善透析患者的微炎狀態(tài)，從而改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，進(jìn)而有可能對(duì)透析中高血壓產(chǎn)生積極影響。

05  調(diào)整透析液溫度

適當(dāng)調(diào)高透析液溫度，使血管擴(kuò)張降低血管阻力達(dá)到調(diào)節(jié)血壓的作用。透析液溫度高于體溫時(shí)，高血壓的發(fā)生率減少。

06  健康教育

尿毒癥患者病程長(zhǎng),費(fèi)用高,心理負(fù)擔(dān)較重,針對(duì)這種情況,一定要向患者做好科普宣傳,勸導(dǎo)患者控制體重和鹽的攝入量的重要意義,并給患者制定出準(zhǔn)確的干體重,加強(qiáng)心理護(hù)理,使病人保持樂觀的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心。

四、血液透析并發(fā)高血壓危重患者的緊急處理

01  快速降壓

在血液透析過程中若發(fā)生高血壓危重癥狀時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即遵醫(yī)囑采取緊急處理措施，迅速建立起靜脈通道，并立即給予有效降壓藥物。在進(jìn)行降壓處理的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控患者血壓水平并據(jù)此調(diào)節(jié)靜脈滴注速度與藥物劑量，通常應(yīng)以維持壓接近正常的速度進(jìn)行滴注，預(yù)防藥物滴注過快導(dǎo)致的血壓驟降，若血壓下降的速度過快，則應(yīng)立即向醫(yī)師報(bào)告。為預(yù)防體位低血壓的發(fā)生，應(yīng)注意患者變換體位時(shí)的動(dòng)作速度，若出現(xiàn)低血壓癥狀立即采取平臥位。

02  超濾脫水嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

對(duì)于并發(fā)高血壓的患者應(yīng)采取單純超濾，單純脫水1小時(shí)以后使用透析對(duì)剩余等滲液體進(jìn)行清除，降壓的效果更好。單純超濾可迅速有效的去除患者體內(nèi)的過量細(xì)胞外容量，對(duì)血壓的控制力更高，尤其適用于高血壓導(dǎo)致的急性肺水腫或者心力衰竭的緊急處理當(dāng)中。超濾脫水時(shí)，檢查透析機(jī)的工作狀態(tài)，嚴(yán)密觀測(cè)動(dòng)、靜脈壓力，根據(jù)動(dòng)、靜脈壓力判斷機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，并及時(shí)給予相應(yīng)處理。

03  吸氧鎮(zhèn)靜

通常給予4～6L/min的高流量吸氧。有心衰癥狀者取半坐位或者坐位，在濕化瓶中加入30%～50%的酒精，吸氧過程中主要觀察患者的唇、耳廓及顏面等部位的紫紺等缺氧狀況是否減退，肺部的啰音是否減少，呼吸及心率是否出現(xiàn)減慢。

對(duì)于出現(xiàn)恐懼、煩躁不安患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物靜滴。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，以緩解患者的焦慮、緊張情緒，輔助血壓平穩(wěn)下壓。

控制高血壓的工作流程見下圖。

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