尊敬的參保單位和參保人：

近日， 一些地方在推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革中， 引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減 少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對此次改革中社 會(huì)普遍關(guān)心的問題，我局收集了有關(guān)政策進(jìn)行回答。也請貴單位 把該政策向本單位在職干部職工和退休干部職工進(jìn)行宣傳，共同推動(dòng)改革穩(wěn)步推進(jìn)。

問題1：此次改革的背景是什么?

答：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè) 人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個(gè)人共 同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳費(fèi)的全部，劃入個(gè)人賬 戶，主要用于保障普通門診和購藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形 成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用。這個(gè)制度在當(dāng)時(shí) 特定歷史時(shí)期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟(jì)社會(huì)的 巨大變化，由個(gè)人賬戶自我保障門診費(fèi)用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”。

一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。 職工醫(yī)保建立20多年來，我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民 健康的主要疾病。全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人  數(shù)的比例超過85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理， 避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。原有制度安

排中，以個(gè)人賬戶自我保障門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。

二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強(qiáng)。之前群眾需要住院才能享受的診療服務(wù)，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項(xiàng)目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗(yàn)及部分手術(shù)項(xiàng)目，現(xiàn)在通過門診就可以解決，門診服務(wù)量快速增長。2001年到2021年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了 312%。個(gè)人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對門診支出需求的大幅增長。

三是不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進(jìn)入老 齡化社會(huì)，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更 大。2001 年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬快 速增長至2.05億，占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2%。據(jù)測 算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總 人口中的占比將超過30%,進(jìn)入重度老齡化階段。老年人隨著年 齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門診就醫(yī)頻

次、就醫(yī)費(fèi)用都顯著高于中青年。2021 年，退休人員人均門診

就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15 倍。“很明顯，老年人生病多、花費(fèi)多。”華中師范大學(xué)勞動(dòng)與社 會(huì)保障系副教授王超群表示，調(diào)取某個(gè)城市約500萬人參保職工 個(gè)人賬戶數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在60歲以上、70歲以上和80歲以上的參 保職工中，50%以上參保人的個(gè)人賬戶余額分別低于730元、325 元和162元。也就是說，年齡越大，個(gè)人賬戶的結(jié)余金額越低， 看一兩次病就用完了。依靠個(gè)人賬戶完全無法解決老年人尤其是 高齡老年人的門診就醫(yī)和購藥需求。但原有制度對門診保障力度 不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得 不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用。

基于上述原因，群眾要求普通門診也可以報(bào)銷費(fèi)用的呼聲越 來越高。為此，國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，2021

年啟動(dòng)改革，2022年在全國推開。

問題2：此次改革可為參保人帶來哪些獲益?

答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。

一是“增”,讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無到有的轉(zhuǎn)變。 通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不可以報(bào)銷，改   革后可以報(bào)銷。第一，除了藥品費(fèi)用可以報(bào)銷外，符合規(guī)定的檢

查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷。第二，部分治療周期長、對

健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷， 并享受更高的報(bào)銷比例和額度。第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報(bào)銷范圍。

二是“優(yōu)”,通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難” 問題。 改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷， 一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”,將個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個(gè)人賬戶按規(guī)定只能由參保職工本人使用，家庭成 員生病時(shí)不能使用親屬的個(gè)人賬戶。本次改革在兩面拓展了個(gè)人  賬戶使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

問題3：此次改革的具體路徑是什么?改革后，參保人個(gè)人賬戶里面的結(jié)余受影響嗎?

答：本次改革，是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制，并通過調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)

籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例，增加為普通門診報(bào)銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報(bào)銷，以滿足廣大  參保人特別是退休人員對報(bào)銷普通門診費(fèi)用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。

關(guān)于個(gè)人賬戶劃入方式的調(diào)整，改革有明確設(shè)計(jì)。具體而言，主要有3個(gè)“不變”和2個(gè)“調(diào)整”。

3個(gè)“不變”。 第一，個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶的 本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成 的結(jié)余，都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二， 在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍 然全額劃入個(gè)人賬戶。第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

2個(gè)“調(diào)整”, 是指按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休 職工的個(gè)人賬戶劃入方式。第一，對于在職職工，改革前，個(gè)人  賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成；改革 后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，原來單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬 戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金，從2023年起，劃入個(gè)人賬戶額度調(diào) 整至本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。  第二，對于退休人員，改革前， 大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)  ×劃入標(biāo)準(zhǔn)”；改革后，劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施 改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”,其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低，從2023年起，劃入個(gè)人賬戶額度為上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%(2023年為95元/人 · 月)。

此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

問題4：本次改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮?

答：為了發(fā)揮普通門診報(bào)銷濟(jì)病濟(jì)困作用，防止因病致貧、 因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，在本次改革中，也考慮了群眾實(shí)際困難并

予以傾斜。

一是注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠 個(gè)人賬戶保障，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、費(fèi)用自付。對于健康人群而言，個(gè)人 賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個(gè)人 賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷，將推動(dòng)醫(yī)保基金更多用于患病多的人群。

二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政   策時(shí)，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報(bào)銷“起  付線”比在職職工更低、報(bào)銷比例比在職職工更高、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高。以更好保障老年人健康權(quán)益。

此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就 診取藥比較方便，改革要求在門診報(bào)銷待遇方面對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

給予傾斜，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報(bào)

銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。

問題5：目前，全國各地推進(jìn)改革落實(shí)的情況如何?

答：目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以 來，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，  日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待

遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

群眾有所呼，醫(yī)保有所應(yīng)。田東醫(yī)保局將在上級醫(yī)保部門指 導(dǎo)下，持續(xù)落實(shí)改革部署，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，不斷細(xì)化配套措 施，優(yōu)化管理服務(wù)，做好政策宣傳，努力做好醫(yī)保服務(wù)。衷心感

謝您對我縣醫(yī)療保障工作的理解、支持和幫助。

如有不明白之處，請您咨詢田東縣醫(yī)療保障服務(wù)中心。

地址：田東縣政務(wù)服務(wù)中心二樓醫(yī)保窗口

電話：0776—2055982

田東縣醫(yī)療保障局

2023年3月22日